11月4日，浙江省麗水市應(yīng)急管理局發(fā)布《麗水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“6·17”一般中毒窒息 事故調(diào)查報(bào)告》。

2022年6月17日10時(shí)許，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱可思克公司）污水池改造過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失484.2449萬元。

麗水市浙江可思克高新材料股份有限公司污水改造工程“6·17”一般中毒窒息 事故調(diào)查報(bào)告

2022年6月17日10時(shí)許，浙江可思克高新材料股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱可思克公司）污水池改造過程中發(fā)生一起中毒窒息事故，共造成2人死亡、2人重傷，直接經(jīng)濟(jì)損失484.2449萬元。

事故發(fā)生后，省市兩級(jí)高度重視，省委書記袁家軍批示“全力救治受傷人員。各地要舉一反三，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)排查處置，嚴(yán)防此類事件再發(fā)生”。省委省政府、市委市政府其他領(lǐng)導(dǎo)同志也先后作出指示批示，提出明確要求。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)規(guī)定，麗水市人民政府成立由麗水市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)管委會(huì)）、市生態(tài)環(huán)境局為副組長(zhǎng)單位，市委組織部、市委編辦、市公安局、市總工會(huì)等為成員單位的事故調(diào)查組，聘請(qǐng)環(huán)保、安全方面專家參與，依法對(duì)事故開展調(diào)查，并邀請(qǐng)市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查、檢測(cè)鑒定等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出來的問題，提出了防范措施與建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，可思克公司污水改造工程“6·17”中毒窒息事故是一起違規(guī)進(jìn)入受限空間作業(yè)引發(fā)中毒窒息，后續(xù)因施救不當(dāng)導(dǎo)致事故擴(kuò)大的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況。

1.事故發(fā)生經(jīng)過。2022年6月17日上午9時(shí)30分許，可思克公司進(jìn)行污水處理池（以下簡(jiǎn)稱污水池，詳見下文改造前污水池平面布置示意圖）改造，現(xiàn)場(chǎng)共有6人作業(yè)。郝建衛(wèi)、葉利俊在兼氧池及厭氧池1一側(cè)的平臺(tái)上，協(xié)助兼氧池內(nèi)的李中民打孔作業(yè)。尹菊、尤茂兵、胡友成在污水池平臺(tái)上捆扎微生物帶。

10時(shí)10分許，李中民打通了兼氧池與厭氧池1的隔墻孔洞。此時(shí)，打孔機(jī)還留在墻體內(nèi)，污水污泥混合物從厭氧池1通過縫隙少量流入兼氧池。按照事前約定，李中民把打孔機(jī)拔出后，和郝建衛(wèi)、葉利俊協(xié)同將打孔機(jī)通過繩子拉出池子，李中民迅速翻爬至污水池平臺(tái)上。隨著打孔機(jī)的拔出，厭氧池1內(nèi)大量污水污泥混合物流入兼氧池。這時(shí)，李中民發(fā)現(xiàn)沖擊鉆還掛在兼氧池內(nèi)梯子上，想到池內(nèi)去拿，被郝建衛(wèi)、葉利俊制止。后用帶鉤的繩子去勾，未成功，繩子和鉤子都掉入兼氧池底。郝建衛(wèi)遂轉(zhuǎn)身去找其他工具。在尹菊和葉利俊不斷提醒李中民不要下去拿沖擊鉆時(shí)，李中民迅速翻越兼氧池上的護(hù)欄，從梯子下到兼氧池內(nèi)，下到打孔洞位置高度時(shí)，從梯子上滑落到兼氧池底部，靠在墻角，池外人員喊叫無反應(yīng)。尹菊喊叫郝建衛(wèi)過來查看李中民是否受傷，救人心切的郝建衛(wèi)在未佩戴防護(hù)用品情況下翻越護(hù)欄下到兼氧池施救，也倒在池底。

10時(shí)19分，尹菊電話報(bào)告可思克公司總經(jīng)理陳宇龍污水池發(fā)生事故，提示葉利俊撥打119、120，并去公司消防站拿防毒面具。留在污水池現(xiàn)場(chǎng)的尤茂兵未佩戴防護(hù)用品，自行下到兼氧池底施救，昏倒在池底。10時(shí)21分，葉利俊在污水池前空地上撥打120；10時(shí)25分，又撥打119。已返回的尹菊和聽到呼救趕過來的可思克公司機(jī)修工鄭宏偉用抽水泵把兼氧池里的污水污泥往外抽排。

陳宇龍來到事故現(xiàn)場(chǎng)，準(zhǔn)備下去救人，在場(chǎng)人員制止未果，遂將繩子綁在其身上。隨后，陳宇龍未佩戴任何防護(hù)用品下到兼氧池，失去意識(shí)。在場(chǎng)人員呼喊未應(yīng)，遂通過繩子將其拉至兼氧池頂部，但被欄桿擋住，保持在懸空狀態(tài)。

2.應(yīng)急處置情況。

（1）應(yīng)急救援。10時(shí)31分許，消防救援隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)開展施救，10時(shí)38分許，成功將陳宇龍救出并送醫(yī)院搶救；至11時(shí)18分許，陸續(xù)將李中民、郝建衛(wèi)、尤茂兵救出并送醫(yī)院搶救。

接到事故報(bào)告后，開發(fā)區(qū)管委會(huì)及市級(jí)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)迅速趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。救治期間，省應(yīng)急管理廳、衛(wèi)生健康委組織省醫(yī)療專家赴麗水指導(dǎo)救治工作，開發(fā)區(qū)管委會(huì)等單位積極協(xié)調(diào)醫(yī)院全力救治。

（2）事故人員傷亡。

事故死亡人員：李中民，男，身份證號(hào)碼412828********2114 ，戶籍地河南省新蔡縣化莊鄉(xiāng)李橋村委常莊**號(hào)；尤茂兵，男，身份證號(hào)碼332521********401X，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)碧湖鎮(zhèn)資福村**號(hào)。

事故受傷人員：郝建衛(wèi)，男，身份證號(hào)碼332521********0076，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)螺螄田背**號(hào)（事發(fā)35日后死亡）；陳宇龍，男，身份證號(hào)碼332521********0416，戶籍地浙江省麗水市蓮都區(qū)城東路**號(hào)（事發(fā)17日后治愈出院）。

（3）事故善后處置。

事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)管委會(huì)第一時(shí)間成立“6·17”事故處置工作組，協(xié)調(diào)督促企業(yè)及時(shí)做好善后處置工作。目前，事故善后處理和賠償工作已結(jié)束，并簽訂賠償協(xié)議書，家屬認(rèn)可善后處理結(jié)果，總體情況平穩(wěn)。

（二）事故發(fā)生單位及相關(guān)單位有關(guān)情況。

1.可思克公司。系事故發(fā)生單位，成立于2009年11月2日，公司類型為其它股份有限公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91331100697002304K；法定代表人梁永，總經(jīng)理陳宇龍；注冊(cè)資金7525萬元（股權(quán)組成：麗水市綠谷明珠大酒店集團(tuán)有限公司占40.62%，麗水市百貨投資合伙企業(yè)占27.75%，麗水市永誠投資合伙企業(yè)占19.66%，麗水市興恒投資合伙企業(yè)占0.4%，麗水市同聚投資合伙企業(yè)占0.67%，麗水市綠色產(chǎn)業(yè)發(fā)展基金有限公司占10.9%）；注冊(cè)地址浙江省麗水市蓮都區(qū)水閣工業(yè)區(qū)綠谷大道332號(hào)。公司經(jīng)營范圍：制漿造紙化學(xué)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）生產(chǎn)、研發(fā)、國家準(zhǔn)許的貨物和技術(shù)的自由進(jìn)出口業(yè)務(wù)，化工原材料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的銷售。2016年4月，購得麗水開發(fā)區(qū)綠谷大道332號(hào)（原浙江先豐合成革有限公司,以下簡(jiǎn)稱先豐公司）土地及地上建筑物（含污水池），占地面積26909.72m2，實(shí)施年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品生產(chǎn)項(xiàng)目；其中包括膠乳7000噸、表面施膠劑9000噸、造紙耐水劑5000噸、造紙潤(rùn)滑劑5000噸、干強(qiáng)劑7000噸、分散劑6000噸、造紙保水劑1000噸。2021年3月，通過安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)評(píng)審。2021年產(chǎn)值7990萬元，稅收282萬元,目前從業(yè)人數(shù)51人。2016年，可思克公司在全國股轉(zhuǎn)系統(tǒng)即新三板基礎(chǔ)層掛牌，證券代碼838615；2022年5月，可思克首次進(jìn)入新三板創(chuàng)新層。

2.浙江優(yōu)尼科新材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱優(yōu)尼科公司）。系可思克公司控股子公司（可思克公司占60%，另3個(gè)自然人占40%），租用可思克公司部分車間、倉庫、罐區(qū)用于生產(chǎn)，成立于2017年1月18日，公司類型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91331100MA28JF7K0W；法定代表人梁永；注冊(cè)資金2200萬元，注冊(cè)地址浙江省麗水市蓮都區(qū)水閣工業(yè)區(qū)綠谷大道332號(hào)。公司經(jīng)營范圍：制革化學(xué)品（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）的生產(chǎn)、研發(fā)、國家準(zhǔn)許的貨物和技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)、化工原料（不含危險(xiǎn)化學(xué)品）銷售。

（三）事故發(fā)生單位安全設(shè)施及環(huán)?！叭瑫r(shí)”落實(shí)情況。

2017年3月31日，可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴(kuò)建項(xiàng)目取得麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局項(xiàng)目備案通知書（麗經(jīng)技備案〔2017〕23號(hào)），并通過規(guī)劃審查（〔2017〕麗城開規(guī)復(fù)026號(hào)）。2017年6月5日，通過消防驗(yàn)收備案（麗開公消驗(yàn)〔2018〕第0004號(hào)）。

1.安全設(shè)施 “三同時(shí)”落實(shí)情況。2017年11月，寧波國際投資咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱國際投資公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000t造紙化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全評(píng)價(jià)報(bào)告》（檔案編號(hào)AP170696）。2017年12月，浙江天路工程設(shè)計(jì)有限公司（以下簡(jiǎn)稱天路公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》（檔案編號(hào)TLSJ-17021）。2018年12月，寧波華東安全科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱華東公司）編制《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴(kuò)建項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收評(píng)價(jià)報(bào)告》（檔案編號(hào)HDYS18-40）。

2.環(huán)?！叭瑫r(shí)”落實(shí)情況。2018年1月11日，《可思克公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴(kuò)建項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告書》通過麗水市環(huán)境保護(hù)局審批（麗環(huán)建〔2018〕12號(hào)）。2019年1月，通過環(huán)?！叭瑫r(shí)”自主竣工驗(yàn)收。

（四）污水池項(xiàng)目、污水改造工程及施工有關(guān)情況。

1.污水池項(xiàng)目。可思克公司產(chǎn)生的廢水主要為設(shè)備清洗廢水、成品包裝桶清洗廢水、地面沖洗廢水等，產(chǎn)生的廢水經(jīng)處理后大部分回用于生產(chǎn)車間，基本不外排。該公司主要原輔材料包括順丁烯二酸酐、馬來酸、醋酸乙烯、苯乙烯、山梨醇、乙二醛、馬來酸、糊精、丙烯酸丁酯、淀粉、尿素等。根據(jù)《浙江可思克高新材料股份有限公司年產(chǎn)40000噸造紙化學(xué)品搬遷擴(kuò)建項(xiàng)目竣工環(huán)境保護(hù)驗(yàn)收監(jiān)測(cè)報(bào)告（QX（竣）2018048）》，公司生產(chǎn)廢水各主要污染物產(chǎn)生濃度約為：COD1816mg/L、氨氮121mg/L、石油類1.11mg/L、SS 153mg/L、總氮182mg/L、苯乙烯0.54mg/L。根據(jù)企業(yè)原輔材料分析，企業(yè)廢水沉積物(污泥)里的有機(jī)物在厭氧處理單元硫酸鹽還原細(xì)菌（SRB）等厭氧菌作用下發(fā)酵分解產(chǎn)生硫化氫、甲烷等有害氣體。硫化氫（相對(duì)分子質(zhì)量為34）重于空氣（相對(duì)分子質(zhì)量為29）且較易溶解于水，故硫化氫容易在厭氧池內(nèi)沉積富集。企業(yè)厭氧池長(zhǎng)期運(yùn)行未清理且表面板結(jié)，導(dǎo)致硫化氫等有害氣體在厭氧池內(nèi)持續(xù)富集。該企業(yè)改造前污水處理工藝流程如下圖：

2.污水改造工程?？伤伎斯驹形鬯幚硐到y(tǒng)，由于設(shè)施老化、污泥沉積，系統(tǒng)運(yùn)行受限制。為確保污水處理穩(wěn)定達(dá)標(biāo)，該公司管理層商議決定，對(duì)公司污水處理系統(tǒng)進(jìn)行改造。將未發(fā)揮有效作用的兼氧池改造為厭氧池，并在厭氧、好氧工序增加沉淀調(diào)節(jié)池，提高處理效率。污水處理系統(tǒng)改造中的一個(gè)環(huán)節(jié)就是在相關(guān)污水池之間隔墻穿孔，以導(dǎo)流污水或沉淀物。該企業(yè)改造后的污水處理工藝流程如下圖：

3.污水改造工程施工有關(guān)情況。2022年3月，可思克公司在污水池與廢水標(biāo)準(zhǔn)排放口間管道加裝三通閥門，在三通閥門與市政污水管網(wǎng)加裝管子，通過新加裝管子將污水池出來的污水不經(jīng)過廢水標(biāo)準(zhǔn)排放口直接排入市政污水管網(wǎng)。5月30日，麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)環(huán)保局（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)環(huán)保局）執(zhí)法人員對(duì)可思克公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，發(fā)現(xiàn)可思克公司上述情況，當(dāng)場(chǎng)責(zé)令企業(yè)拆掉偷排管子，促使企業(yè)對(duì)污水池進(jìn)行改造。2022年6月初，可思克公司與麗水市凱達(dá)環(huán)境科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱凱達(dá)公司）多次接洽商談委托污水池改造事宜，但最終沒有談成。期間，可思克公司也向魏松青咨詢，其為可思克公司污水改造提供了簡(jiǎn)單工藝路線示意圖（未收費(fèi)）。6月9日，陳宇龍、技術(shù)主管肖林偉、郝建衛(wèi)、鄭宏偉、機(jī)修工孫竹榮、尤茂兵、尹菊在公司開會(huì)決定改造污水池。6月10日開始，可思克公司動(dòng)工對(duì)污水池進(jìn)行改造，把兼氧池內(nèi)污水抽光、污泥清光，并進(jìn)行通風(fēng)處理，且捆扎微生物帶放入兼氧池；把厭氧池1污水抽光、污泥留下。6月16日，根據(jù)郝建衛(wèi)告知，可思克公司采購員葉峰林邀請(qǐng)李中民到公司打孔作業(yè)。當(dāng)天，在郝建衛(wèi)陪同下，李中民在污水池平臺(tái)上水泥蓋板打鑿孔洞7個(gè)。6月17日上午9時(shí)20分許，葉峰林讓尹菊對(duì)李中民打孔作業(yè)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)，尹菊又打電話通知葉利俊到場(chǎng)對(duì)李中民進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。

4.事故污水池基本情況?？伤伎斯疚鬯幚沓亻L(zhǎng)15米、寬12.5米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)；污水池內(nèi)又分為多個(gè)不同規(guī)格的小污水池。兼氧池內(nèi)空長(zhǎng)6.8米、寬3.8米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)，池子頂部處于敞開狀態(tài)。厭氧池1內(nèi)空長(zhǎng)3.8米、寬2.8米、高5.4米，為混凝土結(jié)構(gòu)，事故發(fā)生時(shí)池內(nèi)有約2.2米深的污水污泥混合物。

（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查與技術(shù)鑒定情況。

1.事故現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)情況。2022年6月17日11時(shí)50分，麗水市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)中心利用便攜式氣體監(jiān)測(cè)儀對(duì)兼氧池內(nèi)有毒氣體檢測(cè)。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，兼氧池一氧化碳2.5mg/m3，硫化氫0.5mg/m3，甲烷0.41mg/m3，氨氣未檢出。同日下午15時(shí)，利用常規(guī)監(jiān)測(cè)儀器再次對(duì)兼氧池內(nèi)部有毒氣體進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告（麗環(huán)監(jiān)〔2022〕氣字第04 Z號(hào)），甲烷平均值1.69 mg/m3、硫化氫0.247mg/m3、氨氣0.12 mg/m3，上述數(shù)據(jù)均為施救抽干兼氧池內(nèi)污水污泥后測(cè)得。

2022年6月23日上午11時(shí)30分，麗水市環(huán)境監(jiān)測(cè)中心利用常規(guī)監(jiān)測(cè)儀器對(duì)厭氧池1內(nèi)部進(jìn)行有毒氣體監(jiān)測(cè)。根據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告（麗環(huán)監(jiān)〔2022〕氣字第05 Z號(hào)），甲烷平均值2.42 mg/m3、硫化氫<0.003mg/m3、氨氣0.41 mg/m3，上述數(shù)據(jù)為隔著板結(jié)層上空測(cè)得。

2.事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)基本情況。兼氧池鑿?fù)锥次恢镁嚯x池頂垂直距離3.35米，距離池底垂直距離1.95米。鑿洞工具為電動(dòng)打孔機(jī)，鉆筒長(zhǎng)30厘米、直徑10厘米。

3.事故污水池所在區(qū)域當(dāng)天天氣情況。溫度21-33攝氏度，晴轉(zhuǎn)多云，西南風(fēng)一級(jí)。

（六）相關(guān)政府部門履職情況。

1.麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)安監(jiān)局（以下簡(jiǎn)稱開發(fā)區(qū)安監(jiān)局）：2021年以來，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局先后組織8場(chǎng)包括可思克公司在內(nèi)的化工企業(yè)安全培訓(xùn)和特殊作業(yè)觀摩活動(dòng)，其中含有限空間在內(nèi)的特殊作業(yè)培訓(xùn)專場(chǎng)3場(chǎng)。通過微信等方式推送國內(nèi)相關(guān)事故案例警示15條。2022年5月17日，對(duì)可思克公司開展安全檢查1次,發(fā)出的整改指令書包括受限空間等特殊作業(yè)內(nèi)容，可思克公司于6月15日提交隱患整改落實(shí)報(bào)告。

2.開發(fā)區(qū)環(huán)保局：2018年，可思克公司在廢水標(biāo)排口處安裝了在線監(jiān)控設(shè)施，按要求由第三方公司運(yùn)維。2019年至2021年，開發(fā)區(qū)環(huán)保局先后5次對(duì)可思克公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的問題企業(yè)已按要求完成整改。2022年2月，對(duì)可思克公司下發(fā)了《關(guān)于開展企業(yè)重點(diǎn)環(huán)保設(shè)施和項(xiàng)目安全排查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的通知》，目前可思克公司委托第三方機(jī)構(gòu)編制的評(píng)估報(bào)告已完成。

二、事故直接原因

事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定事故的直接原因是：

1.厭氧池1內(nèi)洗桶水含有產(chǎn)品殘留物中的硫化物、淀粉等有機(jī)質(zhì)，在厭氧發(fā)酵過程產(chǎn)生硫化氫、一氧化碳、甲烷等有毒有害氣體。這些有毒有害氣體特別是比空氣重且較易溶解于水的硫化氫，被污水池板結(jié)層限制溶解在污水中或者在接近污水池底部沉積。隨著兼氧池與厭氧池1隔墻孔洞被打通，污水污泥混合物流入兼氧池，硫化氫等有毒有害氣體被攪動(dòng)釋放出來并在兼氧池受限空間內(nèi)迅速富集。

2.李中民完成打孔后，不聽勸阻、未佩戴任何防護(hù)用具即自行下兼氧池拿沖擊鉆，吸入有毒有害氣體，迅速失去意識(shí)。

3.郝建衛(wèi)、尤茂兵、陳宇龍3名施救人員救人心切，未采取相關(guān)措施、未佩戴任何防護(hù)用具，先后下至兼氧池施救不當(dāng)，吸入有毒有害氣體導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

三、事故發(fā)生單位及人員主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明事故發(fā)生單位可思克公司及人員存在的主要問題如下：

1.可思克公司未有效落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位，不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工，安全生產(chǎn)制度落實(shí)不力，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、應(yīng)急救援等存在缺陷，未認(rèn)真落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（1）安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和隱患排查治理不到位。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條、第四十三條規(guī)定，對(duì)污水池存在安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)前未辦理相應(yīng)的安全作業(yè)證，未制定污水改造施工詳細(xì)方案。

（2）不具備資質(zhì)進(jìn)行污水改造工程施工。違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號(hào)）第二十條規(guī)定，在未取得相應(yīng)等級(jí)資質(zhì)證書情況下進(jìn)行污水改造工程施工。

（3）安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程執(zhí)行監(jiān)督不力。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條規(guī)定，對(duì)外雇人員不聽勸阻、未落實(shí)防護(hù)措施冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)制止不力；對(duì)本企業(yè)員工施救不當(dāng)未采取有效應(yīng)對(duì)措施。

（4）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)存在缺陷。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第二十九條和《生產(chǎn)經(jīng)營單位安全培訓(xùn)規(guī)定》（原安監(jiān)總局令第3號(hào)，第63號(hào)第一次修改，第80號(hào)第二次修改），安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度對(duì)外雇人員落實(shí)不到位，特別是受限空間等特殊作業(yè)未進(jìn)行技術(shù)交底。

（5）全員安全生產(chǎn)責(zé)任制未認(rèn)真落實(shí)。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十二條規(guī)定，公司法定代表人未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢(shì)，研究解決安全生產(chǎn)重大問題；企業(yè)各級(jí)人員安全生產(chǎn)職責(zé)沒有逐級(jí)傳遞，相關(guān)人員職責(zé)不明，安全生產(chǎn)責(zé)任制未覆蓋外雇人員。

2.可思克公司法定代表人梁永履行安全管理職責(zé)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，未定期分析公司安全生產(chǎn)形勢(shì)，研究解決安全生產(chǎn)重大問題；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.可思克公司總經(jīng)理陳宇龍作為公司安全生產(chǎn)實(shí)際主要負(fù)責(zé)人，違反《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第393號(hào)）第二十條、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條規(guī)定，違規(guī)組織污水改造工程施工，落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理、督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)。

4.可思克公司相關(guān)管理人員存在履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條、第二十五條規(guī)定，違規(guī)進(jìn)行施工作業(yè)，對(duì)外雇人員違章作業(yè)行為制止不力，未有效落實(shí)外雇人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)。

四、有關(guān)部門主要問題

經(jīng)調(diào)查，查明有關(guān)部門存在的主要問題如下：

1.開發(fā)區(qū)管委會(huì)。貫徹落實(shí)化工園區(qū)安全整治提升工作不夠有力，特別是安監(jiān)、環(huán)保等專業(yè)監(jiān)管力量不足問題未得到有效解決。

2.開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。對(duì)化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，統(tǒng)籌推進(jìn)安全生產(chǎn)“除險(xiǎn)保安”工作存在不足，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止可思克公司進(jìn)行受限空間、臨時(shí)用電等特殊作業(yè)制度未落實(shí)問題。

3.開發(fā)區(qū)環(huán)保局。沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止可思克公司未編制環(huán)保設(shè)施設(shè)計(jì)、不具備資質(zhì)進(jìn)行環(huán)保工程施工，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、施工等監(jiān)督檢查不到位。

五、對(duì)事故發(fā)生單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議依法追究刑事責(zé)任人員。

1.陳宇龍，對(duì)事故發(fā)生及擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.葉利俊，可思克公司專職安管員、受限空間作業(yè)安全監(jiān)護(hù)員，履行安全監(jiān)護(hù)職責(zé)不到位，違規(guī)進(jìn)行特殊作業(yè)，對(duì)外雇人員不聽勸阻、未落實(shí)防護(hù)措施冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)制止不力，對(duì)外雇人員安全教育培訓(xùn)不到位，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生及擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

（二）事故發(fā)生單位及人員。

1.事故單位：可思克公司，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定給予行政處罰。

事故發(fā)生后，開發(fā)區(qū)安監(jiān)局已責(zé)令可思克公司停產(chǎn)停業(yè)整改?？伤伎斯緫?yīng)委托相應(yīng)資質(zhì)設(shè)計(jì)機(jī)構(gòu)開展全面設(shè)計(jì)診斷、整治提升，經(jīng)安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)確認(rèn)，開發(fā)區(qū)管委會(huì)組織安監(jiān)、環(huán)保等部門復(fù)核，如符合安全生產(chǎn)條件，相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)提出明確結(jié)論；如不符合安全生產(chǎn)條件，責(zé)令繼續(xù)整改。

2.李中民 ，在完成打孔作業(yè)后，不聽勸阻、未落實(shí)防護(hù)措施即自行下兼氧池拿沖擊鉆，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

3.尤茂兵 、郝建衛(wèi) ，在未落實(shí)防護(hù)措施情況下應(yīng)急施救不當(dāng)，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，對(duì)事故擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，鑒于尤茂兵、郝建衛(wèi)已死亡，免予追究責(zé)任。

4.梁永，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定給予行政處罰。

5.尹菊，對(duì)外雇人員不聽勸阻、未落實(shí)防護(hù)措施冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)制止不力，未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，事故發(fā)生后應(yīng)急施救不當(dāng)，對(duì)事故發(fā)生及擴(kuò)大負(fù)有責(zé)任，建議開發(fā)區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定給予行政處罰。

（三）政府部門及公職人員。

1.根據(jù)管理權(quán)限，事故調(diào)查組向開發(fā)區(qū)管委會(huì)移送了涉及追責(zé)問責(zé)的黨員、干部建議名單（詳見附件），由開發(fā)區(qū)管委會(huì)依規(guī)依紀(jì)依法組織處理。

2.責(zé)成開發(fā)區(qū)安監(jiān)局、環(huán)保局向開發(fā)區(qū)管委會(huì)作出深刻檢查。

3.責(zé)成開發(fā)區(qū)管委會(huì)向麗水市政府作出深刻檢查。

此外，對(duì)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的華東公司、國際投資公司、天路公司3家單位存在的問題，交由開發(fā)區(qū)管委會(huì)另行處理。

六、事故防范和整改措施

“6·17”事故的發(fā)生，充分暴露出相關(guān)責(zé)任單位安全理念尚未真正樹牢、主體責(zé)任沒有真正落實(shí)、監(jiān)管能力不足等問題。為深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，確保不再發(fā)生類似生產(chǎn)安全事故，針對(duì)暴露出的問題，提出以下防范整改措施建議：

（一）牢固樹立“人民至上、生命至上”理念。開發(fā)區(qū)管委會(huì)要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于應(yīng)急管理和安全生產(chǎn)一系列重要論述精神，統(tǒng)籌發(fā)展與安全，始終堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線。堅(jiān)決落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，堅(jiān)決壓實(shí)“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”責(zé)任，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任。

（二）切實(shí)提高開發(fā)區(qū)安全監(jiān)管能力。建議開發(fā)區(qū)管委會(huì)系統(tǒng)查找機(jī)構(gòu)設(shè)置、部門職責(zé)界定、專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)支撐、運(yùn)行機(jī)制與實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)職能優(yōu)化協(xié)同高效的差距，建強(qiáng)班子，完善機(jī)制，形成合力。特別是針對(duì)開發(fā)區(qū)是我市面積最大、企業(yè)數(shù)量最多的化工園區(qū)，且當(dāng)前化工新建項(xiàng)目還在不斷增多，同時(shí)半導(dǎo)體產(chǎn)業(yè)漸成主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)的實(shí)際，盡快根據(jù)應(yīng)急部《化工園區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)排查治理導(dǎo)則（試行）》（應(yīng)急〔2019〕78號(hào)）要求，配備具備?；钒踩O(jiān)管經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)背景的負(fù)責(zé)人實(shí)際分管該領(lǐng)域安全工作。組織深入分析開發(fā)區(qū)安監(jiān)、環(huán)保、建設(shè)等部門在安全生產(chǎn)協(xié)作聯(lián)動(dòng)工作中存在的問題與不足，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任清單、權(quán)力清單，形成安全監(jiān)管合力，實(shí)現(xiàn)“化學(xué)反應(yīng)”。

（三）扎實(shí)做好開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全整治提升工作。麗水開發(fā)區(qū)上下要進(jìn)一步形成對(duì)化工園區(qū)安全整治工作的共識(shí)，形成合力，統(tǒng)籌各種資源，對(duì)照《全省化工園區(qū)安全整治提升工作方案》（浙安委辦〔2022〕9號(hào)），以釘釘子精神逐項(xiàng)落實(shí)各項(xiàng)工作要求和措施。立足于長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和安全防范，對(duì)照《浙江省安委辦關(guān)于加快麗水經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全整治提升的督辦函》提出的17個(gè)方面具體問題，制定整改任務(wù)書、時(shí)間表和路線圖，一個(gè)一個(gè)推進(jìn)，讓開發(fā)區(qū)化工園區(qū)安全水平有一個(gè)大的提升。

（四）壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。企業(yè)是安全生產(chǎn)責(zé)任主體，要從血的教訓(xùn)中深刻反思，舉一反三，嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要提高?；菲髽I(yè)準(zhǔn)入門檻，嚴(yán)格主要負(fù)責(zé)人資質(zhì)和能力考核，切實(shí)落實(shí)法定代表人、實(shí)際控制人的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人必須在崗履責(zé)。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)隱患排查治理制度和安全環(huán)保“三同時(shí)”制度，合理規(guī)劃廠區(qū)總平面布置。嚴(yán)格承包商和外來施工人員安全管理，將承包方和外來施工人員納入本單位安全管理，嚴(yán)格落實(shí)入廠安全教育培訓(xùn)，全面進(jìn)行安全交底，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)全過程監(jiān)護(hù)，杜絕安全管控走過場(chǎng)。

（五）務(wù)實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)專項(xiàng)治理。開發(fā)區(qū)管委會(huì)要結(jié)合安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)，以事故為鑒為訓(xùn)，在企業(yè)中廣泛開展安全生產(chǎn)教育，切實(shí)增強(qiáng)企業(yè)防范安全風(fēng)險(xiǎn)的警覺性和自主性。聚焦?；?、工貿(mào)、消防及施工許可證限額以下項(xiàng)目等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面深入開展安全生產(chǎn)大整治大執(zhí)法行動(dòng)，切實(shí)解決安全風(fēng)險(xiǎn)管控不細(xì)、受限空間等特殊作業(yè)嚴(yán)管措施落實(shí)不到位等問題。學(xué)習(xí)借鑒發(fā)達(dá)地區(qū)受限空間整治提升先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，利用智能化數(shù)字化監(jiān)管手段，開展包含受限空間專項(xiàng)整治在內(nèi)的特殊作業(yè)整治提升